Faq Perguntas e Respostas Plano de saúde Individual

Os planos com contratação individual ou familiar são aqueles contratados diretamente da operadora de plano de saúde: é o próprio beneficiário quem escolhe as características do plano a ser contratado.

É permitida a exigência de cumprimento de período de carência nos prazos máximos estabelecidos pela Lei nº 9.656/1998: 24h para urgência/emergência, até 300 dias para parto a termo e até 180 dias para demais procedimentos.

Se ao contratar o Plano o beneficiário informar que já é portador de uma doença ou lesão preexistente (DLP), na sua própria declaração, em perícia médica ou entrevista a operadora não é obrigada, quanto a essas doenças já existentes, a oferecer cobertura total, oferecendo a Cobertura Parcial Temporária (CPT) que é a suspensão, por até 24 meses, das coberturas para procedimentos de alta complexidade, internações cirúrgicas ou em leitos de alta tecnologia, relacionados exclusivamente à DLP declarada.
Como alternativa à CPT é facultado à operadora oferecer o Agravo, que é um acréscimo no valor da mensalidade paga ao plano privado de assistência à saúde para que o mesmo tenha acesso regular à cobertura total, desde que cumpridas as eventuais carências.
OBS: A operadora poderá oferecer a cobertura total a uma DLP, se desejar (liberalidade) após cumpridas eventuais carências, sem qualquer ônus adicional para o beneficiário.

Os planos individuais ou familiares precisam de autorização prévia da ANS para aplicação de reajuste anual, exceto para os de cobertura exclusivamente odontológica que devem ter cláusula clara elegendo um índice de preços divulgado por instituição externa. O Reajuste/variação da mensalidade por mudança de faixa etária é o aumento decorrente de alteração de idade do beneficiário, segundo faixas e percentuais de variação dispostos em contrato e atendendo a RN 63/2003.

A vigência mínima do contrato individual ou familiar é 12 meses com renovação automática.

Nos planos individuais ou familiares a rescisão ou suspensão contratual unilateral por parte da Operadora somente pode ocorrer em duas hipóteses: por fraude; e/ou por não pagamento da mensalidade por período superior a sessenta dias, consecutivos ou não, nos últimos doze meses de vigência do contrato, desde que o beneficiário seja comprovadamente notificado até o 50º dia de inadimplência.

Os planos individuais novos com cobertura médico-hospitalar com ou sem cobertura odontológica, são aqueles contratados após 02 de janeiro de 1999, quando passou a vigorar a Lei nº 9.656/98 (lei dos Planos de Saúde). Os planos individuais antigos com cobertura médico-hospitalar com ou sem cobertura odontológica, que são aqueles contratados anteriormente a 1999.

O contrato de plano de saúde individual ou familiar tem início de vigência a partir da data de assinatura da proposta de adesão, da assinatura do contrato ou da data de pagamento da mensalidade, o que ocorrer primeiro. Em outras palavras, aos planos individuais ou familiares é vedada a postergação de início da vigência contratual (o que ocorre nos planos empresariais, quando pode-se escolher uma ”data de início da vigência”, que pode ser em data posterior ao pagamento do primeiro boleto).

A cópia do contrato ou regulamento e condições gerais do plano, bem como material explicativo que descreva, em linguagem simples, todas as suas características, direitos e obrigações, além do manual de orientação para contratação de plano de saúde, e guia de leitura contratual (previsão do Artigo 16, parágrafo único, da Lei nº 9.656/98)

É a possibilidade de o beneficiário transferir-se para outro plano de saúde sem a necessidade de cumprir novas carências ou coberturas parciais temporárias (CPTS) se estas já foram cumpridas no plano de saúde anterior. A Portabilidade deverá ocorrer, por cada beneficiário, individualmente, de maneira que todos os membros do contrato ou do grupo familiar não precisam exercê-lo simultaneamente.