Carência de planos de Saúde

Portabilidade de Carência de Planos de Saúde

• Troca de Operadora de Assistência Médica

• Assistência em saúde do plano do beneficiário

• Troca da carência em internação

Carência
Carência: período para começar a usar o plano

Para saber a partir de quando você poderá utilizar seu plano após a contratação, é importante verificar os prazos de carência. Carência é o tempo que você terá que esperar para ser atendido pelo plano de saúde em um determinado procedimento. Esse tipo de informação está presente no seu contrato.

Pela legislação de planos de saúde, para planos individuais ou familiares novos ou adaptados, contratados a partir de 02 de janeiro de 1999 ou adaptados à lei, a empresa que vende o plano de saúde pode exigir:
Situação    Tempo a ser aguardado após a contratação do plano de saúde*
Casos de urgência (acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional) e emergência (risco imediato à vida ou lesões irreparáveis)     24 horas
Partos a termo, excluídos os partos prematuros e decorrentes de complicações no processo gestacional     300 dias
Doenças e lesões preexistentes (quando contratou o plano de saúde, a pessoa já sabia possuir)**     24 meses
Demais situações     180 dias

Quais são as regras para a obrigatoriedade de cobertura nos casos de urgência ou de emergência?

Para os planos novos (contratados a partir de janeiro/1999), após as 24 horas da assinatura, é obrigatória a cobertura dos procedimentos de urgência e de emergência, de acordo com as limitações e segmentações do plano.

O tema da 5ª Reunião do Comitê de Regulação da Estrutura de Produtos foi portabilidade de carências. O evento foi realizado na última quarta-feira, 05/07, pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), no Rio de Janeiro. Este foi o 3º encontro focado apenas em portabilidade de carências.

A diretora de Normas e Habilitação dos Produtos, Karla Coelho, abriu o evento esclarecendo que a fase consultiva para a reformulação da Resolução Normativa nº 186 já está sendo finalizada e que as ideias desenvolvidas serão apresentadas e seguirão para consulta pública. “Estamos avaliando o impacto regulatório das mudanças da norma, por isso consideramos todos os cenários possíveis, levando em conta a sustentabilidade do setor e a transparência das informações para o consumidor”, afirma Karla.

Se o plano for apenas ambulatorial, o atendimento fica limitado às primeiras 12 horas. Ultrapassado esse período e caso haja necessidade de internação, a cobertura cessa e as despesas passam a correr por conta do paciente.

Nos planos da segmentação hospitalar, após 24 horas de sua contratação, a operadora de planos de saúde deve garantir a cobertura aos atendimentos de urgência e emergência. Porém, em situações de emergência, o atendimento durante os períodos de carência pode ser limitado às primeiras 12 horas. É uma decisão do plano de saúde estender ou não este prazo. Já o atendimento de urgência decorrente de acidente pessoal deve ser garantido, sem restrições, após 24 horas da vigência do contrato.

No plano “Referência”, após 24 horas da vigência do contrato, os atendimentos de urgência e emergência são ilimitados.

Resumindo: Em situações de urgência e emergência deve-se observar, também, o tipo de plano contratado (se ambulatorial, hospitalar ou referência), a situação do plano (se em carência ou com carência cumprida) e o tipo de atendimento (se proveniente de acidente pessoal ou não). Essas variantes estão classificadas no quadro abaixo:
Tipo de plano    Situação do plano    Tipo de atendimento    Cobertura
ambulatorial     independente da situação     independente do tipo      limitada a 12h
hospitalar     em carência     situação que não seja acidente pessoal      limitada a 12h
hospitalar     em carência     acidente pessoal      ilimitada
hospitalar     carência cumprida     independente do tipo      ilimitada
referência     independente da situação     Independente do tipo      ilimitada

Verifique se você tem direito à portabilidade de carências.

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Consulte Guia ANS para identificar planos de saúde compatíveis com o seu para fins de portabilidade de carências.

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Dirija-se à operadora do plano de saúde escolhido levando com você o relatório de planos em tipo compatível (que pode ser impresso ao final da consulta ao Guia ANS) e solicite a proposta de adesão.

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Apresente os seguintes documentos na data da assinatura da proposta de adesão: cópia dos comprovantes de pagamento dos três últimos boletos vencidos e de um documento que comprove a permanência por pelo menos 2 anos no plano de origem ou por pelo menos 3 anos, caso tenha cumprido a cobertura parcial temporária (CPT) ou nos casos de doenças e lesões preexistentes, ou por pelo menos 1 ano, a partir da segunda portabilidade (pode ser cópia do contrato assinado, da proposta de adesão, declaração da operadora do plano de origem ou outro documento) e do comprovante de vínculo com a pessoa jurídica contratante caso o plano de destino seja coletivo por adesão.

Dicas para trocar de plano de saúde sem cumprir carência

É possível trocar de plano de saúde sem cumprir carência ou cobertura parcial temporária no plano novo. Confira em quais casos isso pode acontecer.
Portabilidade de Carências

É a possibilidade de contratar um plano de saúde, dentro da mesma operadora ou com uma operadora diferente, e ficar dispensado de cumprir novos períodos de carência ou de cobertura parcial temporária exigíveis e já cumpridos no plano de origem. Essa possibilidade vigora para os planos individuais e familiares e para os planos coletivos por adesão, contratados a partir de 02/01/1999.
Clique aqui para mais informações sobre portabilidade.
Portabilidade Especial

Independentemente do tipo de plano de saúde e da data da assinatura do contrato, a portabilidade especial de carências pode ser utilizada em três casos:

Por beneficiário de operadora que tenha seu registro cancelado pela ANS ou que esteja em processo de Liquidação Extrajudicial (falência). O prazo de 60 dias para exercício da portabilidade começa a contar a partir da data de publicação de Resolução Operacional da ANS no Diário Oficial da União.
Por dependente que perdeu seu vínculo com o plano, seja por falecimento do titular, ou em decorrência de perda da condição para continuar no plano como dependente. O prazo é de 60 dias a partir da data de falecimento do titular, ou da extinção do vínculo.
Por ex-empregado demitido ou exonerado sem justa causa ou aposentado durante o período de manutenção da condição de beneficiário garantida pelos artigos 30 e 31 da Lei 9.656/98. Nesse caso, a portabilidade deve ser requerida entre o primeiro dia do mês de aniversário do contrato e o último dia útil do terceiro mês subsequente ou no prazo de 60 dias antes do término do período de manutenção da condição de beneficiário.

Clique aqui para ver a lista de operadoras em fase de Portabilidade Especial ou Extraordinária.
Clique aqui para ver o passo-a-passo para a portabilidade especial.
Portabilidade extraordinária

A portabilidade extraordinária é decretada em situações excepcionais, quando há necessidade de intervenção regulatória para garantir opções ao beneficiário, como por exemplo nos casos em que os planos disponíveis no mercado são insuficientes ou incompatíveis com o plano de origem. O prazo para a troca de operadora é de 60 dias.
Clique aqui para ver a lista de operadoras em fase de Portabilidade Especial ou Extraordinária.
Migração

Se você é beneficiário de um plano de saúde individual ou familiar ou coletivo por adesão (contratado por entidade de classe profissional ou cooperativa para pessoas a ela vinculados, com ou sem seus respectivos grupos familiares) contratado até 1º de janeiro de 1999 e gostaria de trocá-lo por outro plano de saúde, vendido pela mesma empresa, que já esteja de acordo com Lei nº 9.656 de 1998, a migração é o que você deseja.
Clique aqui para mais informações sobre migração.
Adaptação

Se você é beneficiário de um plano de saúde individual ou familiar ou coletivo por adesão contratado até 1º de janeiro de 1999 e deseja alterar apenas algumas características do seu plano de saúde, continuando no mesmo plano, para que ele seja adaptado à Lei nº 9.656 de 1998 e você possa contar com as garantias dessa lei, a adaptação é a solução para o que você procura – nesse caso, é possível que você passe a pagar um pouco mais pelo plano de saúde (até 20,59% a mais).

Nesse caso, basta que o responsável pelo contrato (beneficiário titular de um plano individual/familiar ou a pessoa jurídica contratante) negocie diretamente com a operadora que vende e administra o seu plano de saúde. O mesmo contrato será mantido, apenas com as alterações necessárias.
Ingresso em plano coletivo empresarial

Se você pedir para ingressar em um plano coletivo empresarial, contratado por uma empresa ou instituição para seus funcionários, com ou sem seus respectivos grupos familiares, com mais de 30 (trinta) beneficiários em até trinta dias da celebração do contrato coletivo ou de sua vinculação à pessoa jurídica contratante, não poderá ser exigido o cumprimento de carência.
Ingresso em plano coletivo por adesão

Se você ingressar em um plano coletivo por adesão, contratado por entidade de classe profissional ou cooperativa para pessoas a ela vinculados, com ou sem seus respectivos grupos familiares, em até trinta dias da assinatura do contrato pela entidade ou cooperativa, não poderá ser exigido o cumprimento de prazos de carência. Além disso, você também ficará isento de carência se ingressar no aniversário do contrato, desde que você tenha se vinculado à entidade ou cooperativa após o aniversário e a proposta de adesão seja formalizada até trinta dias da data de aniversário do contrato.
Saiba Mais
Acesse a legislação relacionada

RN nº 186/2009

IN DIPRO nº 19, de 3 de abril de 2009

Veja também

Consulte o Guia ANS de Planos de Saúde

Agenda Regulatória – Eixo 5: Incentivo à concorrência

Central de Atendimento

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