Quando o assunto é Planos de Saúde por Adesão podemos afirmar que esse tipo de contrato /contratação é o que gera mais dúvidas nas pessoas sobre os meios de se ter acesso como beneficiário e configurar como cliente das operadoras nos planos coletivos.
Em razão disso esta postagem tem como objetivo tirar todas as suas dúvidas sobre como contratar um plano por adesão.
Lá vamos nós para outro de “de A a Z” aqui no blog (confira o primeiro da série aqui).
A – O são Planos Coletivos?
No Brasil se você vai contratar um plano de uma operadora terá que ser da seguinte forma seu contrato:
Ou será um Plano de Saúde individual / Familiar (Você procura a operadora para contratar o plano) ou os planos de saúde coletivos, que possuem dois tipos de contratos: O chamado Coletivo por Adesão (Sua associação profissional ou sindicato contrata o plano para você) ou o Coletivo Empresarial/Plano Empresarial que é quando sua empresa ou uma pessoa jurídica contrata o plano para você pessoa física.
B – Qual a diferença entre os planos de saúde individuais e os coletivos?
Os planos de saúde podem ser individuais/familiares ou coletivos, dependendo da forma de acordo com a contratação, conforme normas da ANS. Planos individuais são oferecidos pelas operadoras de planos de saúde a todos os consumidores, sendo livre a adesão por qualquer pessoa física, individualmente ou em conjunto com seus dependentes conforme a lei nº 9.656 98. Nos planos coletivos existe um intermediário na assistência médica à saúde do plano. O ato formal de contratação ocorre entre a operadora de plano de saúde coletivo e uma pessoa jurídica (empresa, sindicatos, associação, fundação, entidade de classe profissionais e categoria), sendo que o plano de saude por adesão será em prol dos funcionários ou sindicalizados ou associados, podendo se estender a seus dependentes.
As autogestões são planos coletivos sem finalidade lucrativa, cujos serviços de saúde são prestados para um grupo determinado (funcionários de uma empresa, por exemplo). A maioria dos contratos quando plano de saúde coletivo decorre de relação empregatícia com pessoa jurídica e o cliente, geralmente chamados de planos empresariais com seus benefícios desse tipo.
C – Quais são os dois tipos de Planos de saúde coletivos?
Como vimos, nos planos de saúde coletivos o contrato tem a intermediação de uma pessoa jurídica em benefício de pessoas físicas a ela vinculadas na condição de empregados, associados ou sindicalizados. Neste caso, existem duas modalidades: plano coletivo empresarial, quando a pessoa jurídica intermediária é o empregador, e saúde coletivo por adesão, quando a pessoa jurídica é associação ou sindicatos, conselho de classe profissional às pessoas beneficiários da entidade. (planos coletivos por adesão).
D – Que papo é esse de plano de saúde coletivo e o “patrocinador”?
Se nos planos coletivo a pessoa jurídica contratante arca parcial ou totalmente com o pagamento da mensalidade (uma empresa que paga plano de saúde para seus funcionários, por exemplo), trata-se de um plano coletivo com patrocinador. Se é o consumidor quem paga a totalidade da mensalidade, denomina-se plano coletivo sem patrocinador. Essa situação geralmente ocorre quando o intermediário é uma associação, sindicato ,entidade de classe ou fundação.
E – Existe carência para os planos coletivos por adesão?
Não é permitida a exigência de cumprimento de carência desde que o beneficiário ingresse no plano de saúde coletivo em até trinta dias da celebração do contrato firmado entre a PJ contratante e a operadora do plano de saúde coletivo. A cada aniversário do contrato com a entidade será permitida a adesão de novos beneficiários para assistência à saúde sem o cumprimento de carência, desde que: 1 – os mesmos tenham se vinculado à entidade parte contratante após os 30 dias da celebração do contrato de serviços médicos; e 2 – tenham formalizado a proposta de adesão até 30 dias da data de aniversário do contrato.
F – Existe CPT na cobertura para procedimentos médicos na saúde por adesão?
Segundo a ANS é permitida a aplicação de Cobertura Parcial Temporário (CPT) ou Agravo, independente do número de participantes da categoria dos conselhos profissionais. Sendo constatado no ato da contratação que a parte tem conhecimento de doença ou lesão pré-existente (DLP), conforme constar declaração de saúde por adesão, perícia médica ou entrevista qualificada e Carta de Orientação ao Beneficiário de entrega obrigatória, a operadora poderá oferecer cobertura total aos grupos, após cumpridas eventuais carências conforme conteúdo no contrato com as empresas, sem qualquer ônus adicional para o beneficiário, se tais entidades optarem livremente por oferecerem esse custo benefício (liberalidade da operadora, que pode oferecer esse contato em qualquer faixa etária para o bem estar do acesso à saúde dos beneficiários).
G – Como se dá o reajuste dos planos coletivos por adesão?
As Operadoras na modalidade plano de saúde coletivo por adesão não precisam de autorização prévia da ANS (autoridade no Brasil que define o valor do reajuste no plano individual) para aplicação de reajuste de custos anual, ou seja, nem tudo são benefícios nessa modalidade. Assim, nos reajustes aplicados pela entidade às mensalidades dos contratos coletivos por adesão, prevalecerá o disposto no contrato (com ou sem administradora) ou índice resultante de negociação e vínculo entre as partes contratantes (operadora de plano de saúde e pessoa jurídica), devendo a operadora obrigatoriamente comunicar os reajustes à ANS. O beneficiário deverá ficar atento à periodicidade do reajuste, que não poderá ser inferior a 12 meses, que serão contados da celebração do contrato ou do último reajuste aplicado e não do ingresso do beneficiário ao plano. Embora não haja a necessidade de prévia autorização da ANS, esta faz um monitoramento dos reajustes anuais aplicados nos contratos coletivos. A variação da mensalidade por mudança de faixa etária é o aumento decorrente da alteração de idade do beneficiário, segundo faixas e percentuais de variação dispostos em contato e atendendo ao artigo RN nº 63/2003 no caso do plano de saúde coletivo.
H – Qual a vigência dos planos de saúde coletivos (adesão)?
A vigência mínima do contrato coletivo é negociada com a entidade e tem renovação automática do plano de saúde.
I – Em que casos pode haver a rescisão ou suspensão de um plano de saúde por adesão?
Nos planos de saúde por adesão, as regras para rescisão ou suspensão contratual unilateral são negociadas entre a pessoa jurídica contratante dos benefícios (associações e entidades profissionais com ou sem a presença de uma administradora) e a operadora de plano de saúde. É importante que o beneficiário fique atento à leitura dos regras estabelecidas no seu contrato do qual irá apor seu ‘de acordo’. A rescisão unilateral imotivada, por qualquer das partes, somente poderá ocorrer após a vigência do período de 12 meses e mediante prévia notificação da outra parte com antecedência mínima de 60 dias sem custos. Na vigência do plano de saúde e sem anuência da pessoa jurídica contratante, a operadora só pode excluir ou suspender assistência à saúde de beneficiário em caso de fraude ou perda do vínculo de titular ou de dependência.
J – Em que caso ocorrerá a Perda da Condição de Beneficiário no Plano de saúde Coletivo por adesão?
Nos plano de saúde coletivo por adesão, os beneficiários titulares de entidade de classe ou associações e seus dependentes podem ser excluídos do plano de saúde, que continua vigente, quando perdem a conta de acordo com a pessoa jurídica contratante dos profissionais, ou seja, com o sindicato, associação profissional ou congênere, órgão público ou empresa que contratou o plano de saúde.
L – Um plano de saúde coletivo pode negar a entrada de um contratante?
Não. A recusa do ingresso de um consumidor no plano de saúde é vedada às operadoras tanto pela Constituição Federal quanto pelo Código de Proteção e Defesa do Consumidor. (Artigo 3º, IV da Constituição Federal; Artigo 39, IX do Código de Proteção e Defesa do Consumidor e Artigo 14 da Lei Federal nº 9.656/1998).
M – Após a rescisão do contrato de trabalho ou aposentadoria é possível permanecer nos planos de saúde por adesão?
Sim. No caso de demissão (somente sem justa causa) ou aposentadoria, o ex-funcionário ou o aposentado poderá se manter no plano de saúde (pagando o mesmo valor pago pela empresa) pela maneira equivalente a um terço do tempo em que tiver permanecido no plano – com uma limitação de, no mínimo, 6 meses e, no máximo, 2 anos. O benefício se estende aos dependentes mesmo na hipótese de morte do titular. Além do decurso do tempo, outra circunstância que encerra o benefício é a admissão em novo emprego. Existe um procedimento para solicitar este benefício. O empregador deve informar este direito ao funcionário no ato da rescisão. No prazo máximo de 30 dias após este aviso, o ex-funcionário deve manifestar formalmente seu interesse em permanecer no plano.
N – Sou Pessoa Física, qual o plano mais barato, individual ou adesão?
Os Preços iniciais Geralmente são mais caros nos individuais do que nos coletivos da mesma operadora e de cobertura e maneira equivalente, e os adesão são geralmente mais baratos que os individuais/familiares da mesma operadora e de cobertura equivalente.
O – Sou Pessoa Individual, posso contratar diretamente os planos de saúde coletivos?
Só é possível contratar com a intermediação de pessoa jurídica (empresa, associação ou sindicato) conforme leitura da Lei.
P – Por que as Operadoras não querem mais os planos de saúde individuais, só coletivos?
As operadoras de planos de saúde preferem os planos coletivos porque esta modalidade sofre menor controle da ANS. Se mantida essa tendência, quem sairá perdendo é o consumidor, que ficará submetido a reajustes de preços sem qualquer controle por parte da Agência. Também haverá possibilidade de rescisão contratual a qualquer tempo, seja pela pessoa jurídica à qual encontra-se vinculado, seja unilateralmente pela operadora, caso esta julgue que o contrato não é mais lucrativo. Além disso, o acesso aos planos coletivos pode representar uma barreira para usuários que não contam com uma pessoa jurídica a quem recorrer para “tomar emprestado o CNPJ” e fazer as vezes de um contrato coletivo, para mais informações veja nossa postagem: “Por que o plano de saúde individual é mais caro”
Q – Por que a ANS não regula o reajuste do planos de saúde coletivos ?
Quanto à não intervenção nos reajustes, a Agência defende que nos contratos coletivos ocorre negociação entre duas pessoas jurídicas, com suposta paridade de forças, não sendo, portanto, necessária a sua atuação. E essa é uma grande polêmica entre órgãos de defesa do consumidor e operadoras, quase sempre com ações judiciais por parte de organizações que alegam omissão da ANS.
R – E se a Operadora cancelar o convênio com a associação ou sindicato?
Se houver rompimento do contrato entre a operadora de assistência à saúde e a empresa (ou associação ou sindicato), o consumidor beneficiário do plano tem o direito de manter o vínculo com a empresa de assistência à saúde na modalidade de plano individual ou familiar. Nesta hipótese, terá que arcar com o pagamento integral do plano, mas pelo menos não terá que se submeter às carências já cumpridas.
S – Pode a Operadora alterar a rede credenciada nos planos de saúde por adesão?
Alterações na rede de prestadores de serviço devem ser informadas pela operadora, até mesmo as inclusões. No caso de redimensionamento por redução de prestador hospitalar, a alteração necessita ser autorizada pela ANS antes do comunicado aos beneficiários. A comunicação à ANS deve observar trinta dias de antecedência no caso de substituição de prestador hospitalar, para que a equivalência seja analisada pela ANS.
T – Qual a polêmica no mercado sobre os “Falsos Coletivos?”
Ocorre em casos quando há o oferecimento de contratos coletivos a grupos pequenos, formados por duas ou mais pessoas. A polêmica é que em um grupo pequeno não há qualquer poder de negociação com a operadora. Com poucas pessoas o cálculo da sinistralidade do contrato (variação do número de eventos/sinistros verificados no total de consumidores vinculados àquele contrato) leva em consideração apenas aquele pequeno universo de consumidores, sendo insignificante a diluição do risco. Em virtude do pequeno número de consumidores, a necessidade de um tratamento mais custoso – como para câncer, por exemplo – elevará muito os custos do grupo. Nestas situações, é grande a chance de aumento do valor da mensalidade – a título de reajuste unilateral ou mesmo sinistralidade, e, até mesmo, a rescisão unilateral do contrato pela operadora – por não ser mais conveniente o vínculo com pequeno grupo em que haja membro com doença grave.
U – Nos planos coletivos como se conta a carência quando há uma “Administradora de benefícios”?
Se a contratação for de plano coletivo por adesão, para fins de carência será considerada, como data de celebração do contrato coletivo, a data de ingresso da pessoa jurídica contratante no contrato estipulado pela Administradora de Benefícios.
V – Qual é a cobertura dos planos de saúde coletivos por adesão?
Conforme CONTRATO e com base no ROL DE PROCEDIMENTOS básicos determinados pela ANS.
X – Como se faz a cobrança dos planos de saúde por adesão?
DIRETAMENTE ao beneficiário pela Pessoa Jurídica contratante ou pela Administradora de Benefícios
Z – Como se processa a rescisão nos planos de saúde coletivos?
Conforme PREVISÃO EM CONTRATO e somente válida para o contrato como um todo.
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Dados estatísticos do Plano de Saúde Individual no Brasil
Segundo o painel oficial dos Dados do Setor de Planos de Saúde divulgado pela Agência Nacional de Saúde em no mês de Setembro de 2021, há mais de 48 milhões (48.566.216) de pessoas físicas que realizaram a contratação e possuem cobertura de convênio médico no Brasil, através de uma Operadora privada de assistência à saúde registrada na ANS.
No que se refere aos Planos Individuais esse número é hoje, segundo as informações da tabela uma modalidade bem menor do que os planos da classe dos coletivos e CNPJ, vejam os números em geral:
| Planos de Saúde Novos | Planos de Saúde Antigos | Total de Planos de Saúde Brasil: |
| 45.410.132 | 3.156.084 | 48.566.216 |
| Plano de Saúde Individual ou Familiar | Individual Antigo | Total Planos Individuais: |
| 7.986.762 | 914.881 | 8.901.643 |
| Plano de Saúde Coletivo Empresarial | Empresarial Antigo | Total Empresariais |
| 32.161.225 | 1.158.657 | 33.319.882 |
| Plano de Saúde Coletivo por adesão | Adesão Antigo | Total Adesão |
| 5.261.510 | 1.024.067 | 6.285.577 |
Fonte ANS: https://www.gov.br/ans/pt-br/acesso-a-informacao/perfil-do-setor/dados-gerais
Ao olhar a tabela vemos que a escolha da categoria de Planos de Saúde Individuais temos a certeza de que essa modalidade de Assistência Médica em Saúde não é mais a opção procurada ao se contratar um plano, afinal, dos 48 milhões de Planos de Saúde Individual comercializados pelas Operadoras apenas 8 milhões são convênios médicos contratados diretamente por uma pessoa física para si mesma ou em conjunto com seus familiares.
Mas por que essa maioria se encontra hoje nas opções do grupo de planos de saúde para as empresas e os planos individuais não possuem mais o custo benefício e preço que sempre dominava a conta e o orçamento na hora de contratar um plano de serviços médicos pra você e sua família? Será que a oferta desse serviço diminuiu? O aumento da medicina preventiva, do bem estar e prolongamento da faixa etária criou necessidades que fez com que a Operadora de Planos de Saúde diminuísse a oferta desse tipo de plano?
Bom, na verdade tudo começou com o marco regulatório e os direitos e o tipo de contrato que a Lei 9.656/98 viria a regular bem como com as atribuições da Agência Nacional de Saúde estabelecidas pela Lei 9.961/00, em resumo , sem enrolar, a opção legislativa atribuiu à ANS definir o valor do REAJUSTE dos planos de Saúde individuais, entre as Operadoras de Plano de Saúde e uma pessoa Física, o consumidor, ou, o por fim, o beneficiário.
Nos planos onde uma pessoa jurídica contrata outra pessoa jurídica em que pese caber à Agência estabelecer uma série de regras quanto a questões da cobertura, abrangência, carências, prazos, reembolsos etc não cabe ao Governo regular o conteúdo de um contrato entre duas empresas , razão pela qual a contratação de uma Operadora para prestar assistência médica através de uma rede de atendimento às empresas e seus profissionais é de livre escolha e tem seu preço livremente pactuados entre elas nos planos coletivos.
Grande diferença no mercado entre convênios médicos Individuais e os PJs:
A ideia da lei é o seguinte, entre uma Pessoa Jurídica e uma Pessoa Física pode haver, de forma geral um desequilíbrio em cada lado do grupo , de forma que a conta aperta do lado do mais fraco, principalmente quando a questão é preço de serviços prestados ao consumidor que fez a adesão ao Plano de Saúde Individual, o que justificaria maior proteção da Lei.
Já no caso do Plano de Saúde entre uma Operadora e uma Empresa (CNPJ X CNPJ) “Vocês são bem grandinhos que se entendam”, assim as normas de ajuste da contratação receberia a visão clássica da cobertura do contrato pelo código civil e ambas as partes decidem o custo benefício da prestação de serviços e levantam e analisam as informações e preços , tabelas, rede e reembolso que acharem justas, não precisando do governo federal pra ”meter o bedelho ” nessa relação entre duas Pessoas Jurídicas.
Já no caso da pessoa física, esse contato, diz a prática, que sempre quem sofre mais é o ‘cpf’ e não o ‘cnpj’ então não só na prestação do serviço a ANS atua, mas também como ferramenta de controle dos índices de reajuste na modalidade dos planos de saúde individuais / convênio médico para pessoas físicas / do tipo pessoal, privado etc.
Mas, na prática sabemos que o que vem ocorrendo não é o previsto exatamente na Lei, visto que os planos individuais começaram a ser menos oferecidos pelo mercado e a preços cada vez mais altos, dificultando o bem estar e atendimento às necessidades de saúde pros titulares de convênios médicos cuja contratação não fosse através de uma empresa.
Isso está enviando uma mensagem aos legisladores e aos prestadores desse grupo de serviços, que é: Uma hora ou outra a regulação terá que reduzir o alto preço do plano de saúde individual através do controle do índice de reajuste do convênio médico PJ, que, sempre é superior ao reajuste definido pela ANS para os planos individuais, no fundo o mercado nunca escondeu isso, visto que as operadoras grandes simplesmente pararam de oferecer planos de saúde individuais para serem livres de reajustar os planos na forma do contrato e não na forma definida pela ANS.
Redução da Oferta de Planos de Saúde Individuais
Nas Grandes capitais, como São Paulo, Grande São Paulo, Rio de Janeiro, Porto Alegre, Sorocaba (São Paulo) os planos de maior expressão nacional, como Amil Fácil ou produtos do Grupo Notredame Intermédica possuem pouca ou nenhuma opções de contratação e cobertura de medicina preventiva para adesão aos serviços em centros clínicos de abrangência no CEP do orçamento pesquisado para a saúde individual dos interessados no Plano de Saúde Individual, assim, qual o futuro da contratação desse convênio médico de saúde?
Afinal nem todos da família podem obter atendimento das operadoras em um plano na rede não empresarial e os planos de saúde nas opções de contratação ”por adesão” exigem contato com uma entidade de classe, um órgão público, uma associação, e realmente possuem preços mais atrativos que o individual, mas a maioria não tem essa possibilidade de escolha por falta de ”elegibilidade” , visto não serem profissionais ligados a um plano de saúde oferecido pela PJ.
Se a baixa oferta e raríssimas opções desses serviços pra adesão de um plano de saúde individual se deve à existência dos planos de saúde coletivos cujos preços de reajuste do plano de saúde não são definidos pela ANS fica claro que o convênio médico individual só irá ”renascer” quando os convênios médicos dos planos entre as empresas sofrerem a mesma regulação que sofre o plano de saúde individual.
Quando isso ocorrer os planos de saúde perderão a razão básica de ”fugirem” do plano de saúde individuais e família pros ”cnpj s’ visto em ambas as formas de adesão os profissionais da Agência irão estabelecer as normas de reajuste do plano de saúde, seja pra qual atendimento da rede de planos for, plano saúde pra atendimento entre Pessoa Física e Jurídica ou entre Pj X Pj.
A verdade é que não foi o plano de saúde que criou essa discrepância, pro Grupo Notredame Intermédica a rede é a mesma , o atendimento é o mesmo, mas os preços fica a cargo do mercado definir, mas quem tem MEI continua, no fundo, sendo aquela pessoa física sem poder de barganha com a grande rede de Operadoras de Saúde.
No fundo , juridicamente o contato é entre duas Pjs, mas na prática, no dia a dia todos os beneficiários são pessoas físicas e ao fazer a adesão como pessoa física fica-se no paradoxo entre ter a regulação de preços por parte da ANS mas esse tipo de adesão à rede de saúde particular vai sempre custar muito acima do preço.
A diferença é a regra de reajuste do plano pessoa física, o que basta pro mercado se posicionar.
Pra finalizar, que fique claro que os planos coletivos são regulados pela ANS e pela Lei nº 9.656/98 tanto quanto os planos individuais. Apenas o reajuste dos planos coletivos não é definido pela Agência, uma vez que o índice é determinado a partir da negociação entre a pessoa jurídica contratante e a operadora de plano de saúde.
As demais regras e operações para os planos coletivos são as mesmas que as dos planos individuais, como por exemplo, a cobertura assistencial obrigatória – rol de procedimentos e eventos em saúde.
O reajuste anual de planos coletivos é aplicado conforme as normas contratuais definidas entre a operadora de planos de saúde e a pessoa jurídica contratante (empresa, sindicato, associação) e deve ser comunicado à ANS em no máximo até 30 dias após o aumento do preço.
Ou seja, a ANS ”monitora” o aumento do contrato desse plano mas não intervém no aumento que a Amil, Golden , Unimed ou Notredame Intermédica vão aplicar no plano, diga-se de passagem cada plano não-individual vai ter seu próprio índice contratual de reajuste e por isso às vezes ter uma intermediação de uma outra empresa nesse processo pode ajudar a negociação do preço final do contrato.
É o caso por exemplo quando você tem uma administradora de benefícios (Ex: Qualicorp) que nesse caso, em tese, vai servir de contrapeso na negociação , visto que é interesse dela que a massa de beneficiários não deixe o plano em razão de aumentos reiteradamente abusivos.
Mas, o assunto “Administradora de Benefícios” é assunto para outro artigo do Blog, ficamos por aqui , na presente postagem, tentando fazer compreender um pouco do “Elefante Branco” que o plano de Saúde Individual se tornou no Brasil e na corrida das Operadoras para os planos coletivos para poderem ter liberdade de pactuar o reajuste sem interferência da ANS.
Ação essa que será esvaziada ,se no futuro, a Agência realizar a regulação de preços de ambas as modalidades, sendo que nesse momento há ”lobby” de diversas entidades e associações que visam proteger o consumidor e o poderio de influência econômica das Grandes Operadoras de deixar o governo de fora das relações cíveis e particulares entre duas pessoas jurídicas.
Aguardemos os próximos anos pra ver quem vai ganhar essa queda de braço, lembrando que a questão atual é toda em cima da não regulação de preço dos coletivos, que afeta a oferta e o valor do individual , o que pode ser visto apenas se analisando 40 milhões de planos Pjs e 8 milhões de planos Pfs.
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Planos de Saúde de A a Z
Quer saber tudo sobre Planos de Saúde de A a Z? Não tem certeza ainda do que precisa saber? Fique por dentro de todas as dúvidas que possam surgir neste artigo, que vai tentar (sem ser chato) cobrir tudo o que um beneficiário precisa saber sobre a Assistência médica privada , que você contrata com o objtivo de aumentar sua qualidade de vida e bem estar, ficando por dentro de todos os direitos do cliente ao firmar um vínculo com um Plano de Saúde e pronto para, em cas1o de solicitações ou reclamações, ter pronto atendimento das Operadoras.
A – Qual a qualificação legal de uma operadora de plano de saúde?
As Operadoras de saúde (de Planos de Saúde) é a pessoa jurídica que opera plano privado de assistência à saúde. Operar planos de saúde significa colocar à disposição para venda (site, aplicativo, central de atendimento ou oura forma de dados) e busca pelo cliente interessado em suprir suas necessidades, as Operadoras de saúde também devem administrar esses planos .
B – Qual a formação jurídica das operadoras que oferecem planos de saúde?
O ramo de saúde suplementar é formado por empresas de medicina de grupo, seguradoras especializadas em saúde, cooperativas médicas, filantropias, autogestões, cooperativas odontológicas, odontologias de grupo e administradoras de benefícios é bom ficar ciente que o fato de uma Operadora ter diversas opções de como vai ser constituída a empresa e prestar os serviços, isso não altera os direitos ou o acesso às informações e benefícios pro consumidor ou pra família da pessoa.
C – De que categoria é o produto “plano de saúde”?
É um negócio jurídico pelo código civil, um contrato individual ou coletivo (CNPJ) que garante a prestação ao cliente dos serviços de cobertura médica médicos e odontológicos para assistência à saúde por tempo in- determinado e sem teto máximo, conforme contratado pelo beneficiá rio ou empresa. O acesso aos planos de saúde no Brasil oferecidos por uma operadora de saúde e sua relação com os clientes , bem como a aferição da qualidade dos serviços são regulados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
D – O que é seguro-saúde?
É o plano de saúde comercializado por uma seguradora especializada nas regras de acompanhamento da classe do tipo ”saúde” além de outro número de atendimento de seguros, como o de vida. Esses planos se diferenciam dos demais por oferecer às pessoas o atendimento do reembolso das despesas que o beneficiário tiver no atendimento médico na rede de sua livre escolha, se baseando em dados livres de informações, podendo ele na sua cidade escolher os centros clínicos, centros médicos e hospitais ainda que não possua contato anterior com essa empresa . Mesmo o beneficiário podendo não ter qualquer contato jurídico (CNPJ) com os hospitais onde fez orçamento e foi atendido, o seguro-saúde também pode oferecer uma rede de prestadores de serviços ao beneficiário, independente de sua faixa etária (Exemplo> Porto Seguro Saúde, Bradesco Saúde oferecem esse modelo de seguro em São Paulo e Rio de Janeiro, no exemplo de Unimed e Golden Cross por Exemplo, só oferecem atendimento às pessoas ou à família que já possua prévio acesso aos benefícios pelo preço previamente ajustado.
E – Quais os tipos de planos de saúde existentes no Brasil?
As opções de planos de saúde no País são de acordo com os tipos de assistência que o plano de saúde oferece. As coberturas são segmentadas às pessoas em ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrícia e odontológica, fique atento às informações no site , assim como se também estão oferecendo planos odontológicos , as assistências mínimas para cada uma dessas segmentações é definida pela ANS no “rol de procedimentos e eventos em saúde”.
F – O que é plano individual ou familiar?
Os planos considerados pessoais, pro CPF ou apenas o individual é aquele contratado diretamente por uma pessoa física em contato junto a uma operadora após tirar suas dúvidas sobre preços, reajustes e informações gerais. Se você não possui muita experiência , pode contar conosco no Rio de Janeiro para disponibilizar a tabela sem ter que ficar esperando atendimento na central de atendimento da Unimed , Porto Seguro Saúde ou Bradesco Saúde . Os membros da família podem participar do plano de qsaúde como dependentes (conforme definido no contrato). Neste caso será um contrato familiar. Cumpre ressaltar que no Rio de Janeiro Unimed oferece tal padrão mas Bradesco Saúde, assim como a maioria, não oferecem mais esse modelo de convênio.
G – O que é plano coletivo?
Os planos coletivos são contratados por pessoas jurídicas para funcionários, estatutários e profissionais pertencentes a conselhos, sindicatos e entidades de classe, etc. O plano coletivo poder ser empresarial ou por adesão o este último é coletivo, mas prestado a uma pessoa física.
H – O que é plano coletivo por adesão?
Os planos de saúde coletivos por adesão são aqueles contratados por pessoas jurídicas, constituídos ou formatados para uma população que mantenha vínculo associativo com uma PJ de caráter profissional, classista ou setorial. A adesão ao plano é espontânea e opcional.
Podem ser incluídos como dependentes, desde que previsto contratual- mente, o grupo familiar do beneficiário titular até o terceiro grau de parentesco consanguíneo, até o segundo grau de parentesco por afinidade, cônjuge ou companheiro.
I – O que é plano coletivo empresarial?
Os planos coletivos empresariais são aqueles contratados por pessoas jurídicas, constituídos ou formatados para uma população delimitada e vinculada à pessoa jurídica por relação empregatícia ou estatutária. Caso haja previsão contratual (vide informações) podem ser ainda incluídos os sócios e administradores da PJ, os seus demitidos sem justa causa e aposentados que foram vinculados à PJ e participavam do pagamento da mensalidade, os agentes políticos, trabalhadores temporários, estagiários e menores aprendizes. Podem ser incluídos como dependentes, desde que previsto contratualmente, o grupo familiar do beneficiário titular até o terceiro grau de parentesco consanguíneo, até o segundo grau de parentesco por afinidade, cônjuge ou companheiro. Esse coletivo é comercializado por convênios como Unimed e Bradesco Saúde, além de Amil , Notredame e Sulamérica.
J – O que é beneficiário/segurado?
É a PF que tem direito às assistências previstas no contrato do plano de saúde. Pode ser o titular ou o dependente. No caso do plano individual, o beneficiário titular é o contratante e responsável pelo pagamento das mensalidades. No plano coletivo, ele é o responsável pela ligação com a PJ contratante do plano de saúde.
L – O que é plano referência?
Esse contrato garante a cobertura médica, ambulatorial e hospitalar com obstetrícia, com acomodação em enfermaria. É chamado de referência porque é o padrão mínimo de cobertura que qualquer operadora deve oferecer aos seus beneficiários. As operadoras podem registrar na ANS diversos produtos com segmentação assistencial variada (ambulatorial ou hospitalar, com ou sem obstetrícia, com ou sem odontologia), entretanto, elas são obrigadas a ter pelo menos um produto denominado plano referência (com todas as características descritas acima) para oferecer ao consumidor.
M – O que é plano ambulatorial?
O plano ambulatorial garante a cobertura de consultas, exames complementares, procedimentos e cirurgias realizadas em consultório/ambulatório. Não cobre as internações clínicas ou cirúrgicas, e nem o parto. As coberturas mínimas deste plano são estabelecidas pela ANS no “rol de procedimentos e eventos em saúde”. Unimed, Bradesco Saúde, Amil, Sulamérica, Notredame, Goldem Cross não oferecem planos apenas ambulatoriais.
N – O que é plano hospitalar?
É uma cobertura que cobre as despesas com as internações clínicas e cirúrgicas, bem como os exames e procedimentos realizados no decorrer da internação, desde que estejam contemplados no rol de procedimentos ou no contrato. Não dá direito a consultas, exames e procedimentos realizados em ambulatório. Alguns procedimentos considerados especiais pela ANS, embora realizados fora do ambiente hospitalar, são de cobertura obrigatória (por exemplo: hemodiálises, diálises, radiologia intervencionista, quimioterapia oncológica, etc.). As coberturas mínimas deste plano são estabelecidas pela ANS no “rol de procedimentos e eventos em saúde”. A maioria das Operadoras do RJ e SP , como Unimed, Bradesco Saúde, Golden Cross, Amil, Sulamérica, Porto Seguro e NotreDame oferecem esse modelo de convênio médico.
O – O que é plano hospitalar com obstetrícia?
É o plano que, além da cobertura prevista para o segmento hospitalar, garante os atendimentos relacionados ao pré-natal, à assistência ao parto e à assistência ao recém-nascido nos primeiros 30 dias após o parto.
P – O que é plano odontológico?
É o contrato que inclui a cobertura de consultas odontológicas, exames complementa- res e procedimentos e cirurgias odontológicas realizados no consultório ou ambula- tório. As coberturas mínimas destes planos são estabelecidas pela ANS.
Q – Operadoras de Saúde combinam as segmentações?
As segmentações assistenciais podem ser oferecidas isoladas ou combinadas e resul- tam em onze opções de cobertura:
• Ambulatorial; • Hospitalar com obstetrícia; • Hospitalar sem obstetrícia; • Odontológico;
• Hospitalar com obstetrícia + Ambulatorial; • Hospitalar sem obstetrícia + Ambulatorial;
• Ambulatorial + Odontológico; • Hospitalar com obstetrícia + Odontológico;
• Hospitalar sem obstetrícia + Odontológico; • Hospitalar com obstetrícia + Ambulatorial + Odontológico; • Hospitalar sem obstetrícia + Ambulatorial + Odontológico
R – O que é carência?
A carência é o período compreendido entre o início de vigência do contrato e o início da cobertura contratada. Durante esse período, o beneficiário só tem direito a atendimento nos casos de acidente pessoal, após 24 horas da vigência do contrato. Nos casos de urgência e emergência, caso o beneficiário esteja no período de carência, está garantido o atendimento nas primeiras 12 horas de pronto-socorro. As carências máximas permitidas são: 24 horas para acidente pessoal, 180 dias para os demais ca- sos e 300 dias para parto à termo. A maioria das operadoras, a seu critério, estabelece prazos inferiores de carência (por exemplo, consulta em 30 dias).
S – O que são Doenças e Lesões Preexistentes (DLP)?
São as doenças ou lesões que o beneficiário ou seu responsável legal saiba ser portador no momento da contratação. O beneficiário pode ser portador de uma doença que tenha sido adquirida antes da contratação, entretanto, ela somente será considerada preexistente se o beneficiário ou seu responsável já sabia da sua existência na data da contratação. Por lei, sabendo da existência de qualquer lesão ou doença preexistente, o beneficiário é obrigado a informar no momento em que preenche a Declaração de Saúde, junto com a proposta de contratação do convênio de saúde.
T – O que é Cobertura Parcial Temporária (CPT)?
É a suspensão da cobertura de eventos cirúrgicos, internações em leitos de alta tecnologia (unidades de tratamento intensivo), e procedimentos de alta complexidade (hemodiálise, cateterismo, etc.), se vinculados à doença preexistente por um prazo máximo de até 24 meses de vigência do plano.
U – Quais são as abrangências geográficas dos planos?
Os planos de saúde podem ter cobertura Nacional, por grupos de Estados, Estadual, grupo de Municípios e Municipal.
V – Quais são os tipos de acomodação?
A acomodação define o padrão do leito de internação nos planos hospitalares, podendo ser em quarto ou enfermaria.
X – O que é a rede prestadora?
É o conjunto de estabelecimentos de saúde, incluindo equipamentos e recursos humanos, que prestam os serviços de assistência à saúde. A rede pode ser própria, contratada ou de livre escolha. A rede contratada pode ser credenciada ou referenciada.
Z – O que é reembolso?
É a restituição ao beneficiário ou seu responsável legal, dos valores gastos com despesas assistenciais, quando este utilizar a rede de livre escolha. O beneficiário somente poderá dispor do reembolso quando o contrato previr a sua utilização ou nos casos previstos na legislação. O seguro-saúde, obrigatoriamente, deverá oferecê-lo como alternativa para a prestação de serviços. Existem também as situações de urgência e emergência previstas na Lei e os casos em que a operadora não dispuser de rede contratada que ofereça o atendimento coberto no contrato.
Tabela de Preços dos Planos de Saúde no RJ: Health Brokers Corretores planodesauderio.com
Cotação de Planos de Saúde SP: Brokers Saúde Paulista
www.saudepaulista.com
Postagem do Blog do dia 15/11/2021: Planos de Saúde de A a Z:https://t.co/fHcNLCTBDE pic.twitter.com/1zSNQzMsdP
— Planos de Saúde Rio Health Brokers (@planosdsauderj) November 15, 2021
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Planos de Saúde Empresariais
Quando o objetivo é a contratação de um plano empresarial para sua empresa a maioria dos empresários ficam perdidos com a enorme opção de planos no mercado, diversas empresas e operadoras oferecem a contratação do convênio médico para seus funcionários mas no meio de tantos dados, prazos, preços, carências e por vezes excesso de informações no orçamento e tabela que podem fazer com que, mesmo com o recebimento de uma cotação com o preço por parte de um corretor, não seja suficiente para que se esteja seguro sobre qual assistência médica contratar para o seu CNPJ.
É muito mais do que só cálculo e um número final , mas a necessidade de se fazer um comparativo de tudo que os planos e operadoras oferecem para que a reunião desses dados possa efetivamente resultar tanto no bem estar dos seus funcionários e as pessoas dependentes como também, na observação dos serviços caso a caso possa você fazer um bom negócio e escolher a melhor operadora e benefícios que sejam compatíveis com o perfil da sua empresa e do colaborador da empresa.
Qual o perfil de um plano de saúde empresarial?
Ao contratar um plano de saúde coletivo junto às operadoras de saúde seja no Rio de Janeiro, São Paulo ou em qualquer outro mercado todos os benefícios desse tipo de plano de serviços médicos é baseado entre a contratação entre duas pessoas jurídicas a empresa com seu CNPJ e as empresas operadoras de saúde privada, então nesse tipo de negócio jurídico, por mais que os beneficiários e colaboradores da sua empresa sejam um usuário pessoa física, ele não figura como aquele que vai arcar com os custos, seu nome consta apenas na lista de funcionários e evidentemente que, como integrante do grupo do plano de saúde possui seus direitos de uso da rede , do contrário teríamos que imaginar as empresas indo fazer consultas médicas, o que não é possível :-).
Então a principal característica desses planos de saúde é aquele que é contratado por uma empresa junto às operadoras para ofertar a contratação de convênio médico à saúde dos funcionários e colaboradores vinculados a essa empresa, podendo os planos de saude empresariais serem do tipo planos de saúde empresarial ou planos de saúde coletivo por adesão, havendo ainda a possibilidade de uma Administradora de benefícios intermediar essa relação, a exemplo do que vemos com a Qualicorp.
Beneficiários e colaboradores de que classe podem ter acesso ao convênio e benefício da empresa?
Segundo a ANS Agência Nacional de Saúde que no Brasil regula o plano de saúde, podem fazer parte da contratação e do atendimento dos planos das empresas os funcionários e o colaborador que possui contato com o CNPJ de qualquer porte , sendo eles funcionários demitidos e aposentados, sócios das empresas, administrador da empresa , estagiários da empresa contratante. Como dependentes (filho, cônjuge independente do estado civil) de forma que podem participar e ter atendimento a família dos beneficiários que fizeram a adesão de acordo com a forma parentesco previstos na contratação da operadora e das normas da ANS, autoridade máxima no brasil quanto aos benefícios, carências, rede e demais regras que o caso em concreto obriga a operadora a prestar o benefício e os serviços de acordo com a lei, independentemente da categoria da empresa.
Aassim, fique atento não só aos preços e carências do plano mas saiba que qualquer simulador de plano de saúde para planos de saúde empresariais dessas empresas de plano deve permitir a inclusão da família até o 3º grau de parentesco consanguíneo, até o 2º grau de parentesco por afinidade e cônjuge ou companheiro do grupo que tem acesso ao benefício, no caso da Qualicorp realizando a intermediação entre as duas empresas, ela não pode criar regras fora da lei.
As Empresas Operadoras de Saúde devem entregar o que aos beneficiários quando forem contratar um Plano?
As operadoras , qualquer empresa de saúde que ofereça um plano são obrigadas a entregar ao dono da empresa que escolheu o plano uma cópia do contrato e, aos beneficiários e colaboradores de qualquer classe do plano de saúde ou convênio médico uma cópia do regulamento ou condições gerais do plano, fique atento a essa informação ao contratar um plano , ainda que receba por e-mail o Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde e o Guia de Leitura Contratual, ferramentas que facilitam o acesso e a compreensão de informações constantes no contrato, como regras de reajuste por faixa etária, a rede credenciada do plano e entre outras informações do convênio médico do plano, deverão conter ainda: prazos de carência para atendimento caso a caso, vigência do contrato e sua categoria, critérios de reajuste para os beneficiários, colaboradores e toda sua família que pode ter incluído no convênio do plano caso de um cônjuge do grupo familiar , a forma de segmentação assistencial e abrangência geográfica se local, regional ou em todo o Brasil.
De modo que os colaboradores e beneficiários saibam de todos os custos do convênio e o benefício a que têm direito em caso de acesso aos serviços do grupo de hospitais e médicos , aumentando sua qualidade de vida de acordo com o melhor uso advindo da correta leitura pelos colaboradores do grupo dos serviços e atendimento que terão da operadora, fazendo assim uma adesão mais justa e consciente pelos colaboradores da empresa dos benefícios a que terá atendimento o colaborador, de acordo com o convênio que possa ter escolhido em todo o Brasil. No caso de uma administradora de benefícios que cuida dessa burocracia entre a Operadora e a Empresa, exemplo que demos acima da Qualicorp, essa responsabilidade pode ficar a cargo da administradora
A empresa de Planos de Saúde Empresarial pode cancelar o contrato com a empresa (e pessoas ?)
Nos contratos de planos de saúde e convênio médico de uma empresa ,qualquer que sejam as normas praticas no mercado de saúde pelos planos, devem as empresas de plano de saúde respeitar a legislação da Agência Nacional de Saúde, seja no Rio de Janeiro ou em São Paulo, a verdade é que muitas empresas de plano de saúde empresarial pensam no custo benefício de lesar a lei e as pessoas pois nessa tabela do plano a operadora sabe que poucos colaboradores saberão das regras de acordo com a lei e muitas vezes o colaborador só quer saber se pode ou não usar um benefício ou se tem atendimento dentro da rede de atendimento ao qual fez adesão, do contrário não teria realizado a adesão aos benefícios, assim, se o colaborador está vinculado a um cnpj para usar o convênio as condições de rescisão ou de suspensão de cobertura deverão estar de acordo com o documento de adesão ao convênio médico do plano de saúde empresarial. Entretanto, o plano (planos) só podem ser rescindido imotivadamente após a vigência de 12 (doze) meses e mediante prévia notificação da outra parte com antecedência mínima de 60 (sessenta) dias.
Além disso, visando o bem estar da saúde e a competitividade de preços ou preço dos planos a operadora só poderá excluir a assistência à saúde do colaborador ingresso na rede de benefícios do cnpj do plano de saúde empresarial de planos coletivos, sem a anuência da pessoa jurídica contratante, nos casos de fraude, de perda do número ou vínculo do colaborador dos planos de saúde inscritos na tabela de pessoas da pessoa jurídica contratante ou de término da dependência. Nas duas últimas hipóteses, deve ser obedecida a condição de estarem previstas em regulamento ou contrato, ressalvados, entretanto, os casos do demitido e do aposentado, razão pela qual devem estar sempre dispostas no simulador de planos e na tabela da rede credenciada, visando o aumento do bem estar do colaborador pelo uso correto dos benefícios, com base no preço que desconta do cnpj na tabela do plano de saúde empresarial a que pertence para cuidar de sua saúde.
Há mudança na tabela de preços do plano de saúde empresarial quando o beneficiário é portador de alguma doença ou lesão pré-existente?
A operadora de planos que oferta o plano de saúde empresarial , independentemente de faixa etária no plano ou de mudança de preços da tabela poderá aplicar ao beneficiário a chamada cobertura parcial temporária do plano nos casos previstos em lei para o plano de saúde empresarial. Isto significa que a operadora não é obrigada a oferecer, pelo período máximo de 24 meses no plano, a cobertura para cirurgias, internações de UTI e CTI e procedimentos de alta complexidade exclusivamente relacionados à doença ou lesão pré-existente de que o beneficiário seja portador. Passado o período máximo de 24 meses, a cobertura de tais procedimentos passa a ser obrigatória.
Ressaltamos novamente que o plano de saúde empresarial que aplicar a CPT no plano não o poderá fazer por causa simplesmente de uma faixa etária nem com mudança de preços, o plano de saúde empresarial é quem deve arcar com os preços de uma perícia médica, no caso de uma administradora de benefícios como a Qualicorp essa questão é decidida entre o contrato que rege a relação da Qualicorp com o plano de saúde empresarial, não havendo majoração jamais de preços para o beneficiário do plano de saúde. Então as Operadoras, exemplo, Notre Dame , Amil, etc, se elas alegam que o usuário do plano de saúde tem uma doença , cabe a ela provar, assim, se no momento de adesão do plano de saúde empresarial o funcionário colocar tudo ”não” no questionário de saúde (principalmente nós de maios faixa etária) a operadora de plano de saúde empresarial não poderá depois negar cobertura alegando má-fé do beneficiário da assistência à saúde, visto que ela define os preços dos seus planos e cabe a ela realizar essa verificação no contrato do plano.
Há exigência de número de dias ou meses para carência nos planos de saúde empresariais?
No plano de saúde empresarial com número de participantes igual ou maior que 30, os beneficiários de qualquer faixa-etária do plano de saúde que aderirem em até 30 dias da assinatura do contrato estarão isentos de carência e cobertura parcial temporária. Novos funcionários do plano de saúde terão 30 dias de sua vinculação à pessoa jurídica contratante para ingressar no plano de saúde para poderem aproveitar as mesmas regras.
Se a entrada ao plano de saúde ocorrer depois desse período ou o plano de saúde empresarial tenha menos de 30 participantes, poderá ser exigido o cumprimento de de carência, cujos períodos máximos onde não se dará plena cobertura à saúde são definidos pela Lei nº 9.656/98. No caso de urgência ou emergência da saúde do beneficiário, o atendimento do plano de saúde poderá ser feito a partir de 24 horas da assinatura do contrato. Para consultas, exames, internação e cirurgias, o prazo é de até 180 dias e, para partos a termos, até 300 dias para total cobertura médica da saúde.
A operadora de planos de saúde empresarial pode reajustar a mensalidade do plano de saúde quando quiser?
Não. Os planos podem ter aumento quando houver mudança de faixa etária, de acordo com critérios definidos pela ANS e, uma vez ao ano, por variação de custos na data de aniversário do contrato.
Nos planos coletivos, o índice de reajuste por variação de custos é definido conforme as normas contratuais livremente acordadas entre a operadora e a pessoa jurídica contratante , como nos casos da existência de uma administradora de benefícios como a Qualicorp, mas de qualquer forma, todo ajuste de preços dos planos de saúde deverá ser comunicado à ANS no máximo até 30 dias após sua aplicação.
Se você está em busca de Planos de Saúde Empresariais no RJ ou SP veja abaixo as Operadoras que a Planos de Saúde Rio Health Brokers pode lhe enviar a cotação:
Planos de Saúde Empresariais SP
Planos de Saúde Rio Health Brokers
Planos de Saúde Empresariais à disposição de sua empresa no Rio de Janeiro:Cotações WhatsApp Sábado e Domingo dias 30 e 31 de Outubro: (21)98807-3978
Postagem Blog dia 30/10/2021 sobre Planos de Saúde Empresariais:https://t.co/nlt4xpCR0G
— Planos de Saúde Rio Health Brokers (@planosdsauderj) October 30, 2021